ZGODA ​ -​ ​ OŚWIADCZENIE​ ​ RODZICA​ /OPIEKUNA PRAWNEGO 

Ja,​ ​ niżej​ ​ podpisany(a), 

……………………………………………………………………………………………………,

 (imię ​i ​ nazwisko ​ rodzica/ opiekuna prawnego) 

………………………………………………………………………………………………………,

(adres ​zamieszkania ​kod, ​miejscowość, ​ulica, ​numer ​domu/mieszkania) 

………………………, 

(telefon ​kontaktowy) 

Wyrażam zgodę na udział mojego podopiecznego/podopiecznej

​ ​ …………………………………………………………………………………………………….

 (imię ​​ i ​nazwisko ​ podopiecznego, ​data ​urodzenia) 

……………………………………………………………………………………………………,

(adres ​zamieszkania,) 

W imprezach organizowanych przez Centrum Gier „gamerooms.mom” w dniu……………… Potwierdzam, że zapoznałem(am) się z regulaminem dostępnym na stronie internetowej www.gamerooms.mom i akceptuję jego postanowienia.

……………………………………………………………………….

Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego